El tratamiento del mieloma múltiple (MM) está experimentando una transformación sustancial gracias a la inmunoterapia y a sus enfoques recientes.

1. REGÍMENES DE INDUCCIÓN CUÁDRUPLES (cuadrupletes)

Los regímenes de cuatro fármacos (anti-CD38 + IMiD + PI + esteroides) mejoran las tasas de:

  • Respuesta completa (CR)
  • Negatividad de enfermedad mínima residual (MRD)
  • Supervivencia libre de progresión (PFS)

Son estudios clave:

  • GRIFFIN, PERSEUS, CASSIOPEIA, GMMG-HD7: demuestran beneficios significativos al añadir daratumumab o isatuximab a tripletes tradicionales.
  • BENEFIT, IMROZ, CEPHEUS: extienden el uso de cuadrupletes a pacientes no elegibles para trasplante, con mejoras en MRD y CR, aunque con mayores efectos adversos.

2. TRASPLANTE AUTOLOGO DE CELULAS MADRE (ASCT)

Aunque sigue siendo el estándar, su papel se está redimensionando:

  • Mejora tasas de MRD y PFS.
  • Ensayos como DETERMINATION y MASTER sugieren que en algunos pacientes con buena respuesta inicial, ASCT puede no ser imprescindible.
  • Expansión de la elegibilidad: ahora incluye adultos mayores y pacientes con insuficiencia renal, gracias a mejores cuidados y herramientas de evaluación geriátrica (e.g., IMWG frailty score, HCT-CI).

Mantenimiento post-ASCT: terapias de 2-3 fármacos, especialmente con daratumumab o carfilzomib + lenalidomida, prolongan la PFS.

3. ANTICUERPOS BIESPECÍFICOS (BITES)

Una clase emergente con eficacia notable en MM refractario:

  • Teclistamab, elranatamab y talquetamab: ya aprobados tras ≥4 líneas de tratamiento.
  • Muestran tasas de respuesta global (ORR) de hasta 70%, con respuestas profundas y sostenidas.
  • Riesgos: síndrome de liberación de citoquinas (CRS), neurotoxicidad (ICANS), e inmunosupresión prolongada.

Justificación para uso en MM recién diagnosticado (NDMM):

  • Células T menos agotadas → mejor eficacia.
  • Prevenir evolución clonal y resistencia.
  • Posibilita combinaciones sin toxicidades superpuestas.

Ensayos en curso:

  • MajesTEC-5, GEM-TECTAL, MajesTEC-4: investigan BiTEs en inducción y mantenimiento, incluso como alternativa a ASCT.

BIBLIOGRAFIA

Biltibo EMD, et al. Current and Future Directions of Immunotherapies in Multiple Myeloma. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2025 Jun;45(3):e473316.